Mẫu Bảng kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước mẫu số 04 phụ lục vii ban hành – NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 04 Phụ lục VII

TÊN CƠ SỞ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……… V/v bảng kê khai lại giá thuốc sản xuất trong nước	………….., ngày ……. tháng ……. năm 20…..

 

BẢNG KÊ KHAI LẠI GIÁ THUỐC SẢN XUẤT TRONG NƯỚC

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ….

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói

Hoạt chất

Nồng độ/ Hàm lượng

Số giấy đăng ký lưu hành

Đơn vị tính

Giá thành

Giá bán buôn, bán lẻ dự kiến (nếu có)

Đã KK/KKL liền kề (Ngày…/…/…)

Kê khai lại

Tỷ lệ tăng (%)

Đã KK/KKL liền kề (Ngày…/…/…)

Kê khai lại

Tỷ lệ tăng (%)

Buôn

Lẻ

Buôn

Lẻ

Buôn

Lẻ

Các tài liệu kèm theo Bảng kê khai:

1. Văn bản giải trình lý do tăng giá và thuyết minh về tỷ lệ tăng giá.

2. Tài liệu chứng minh lý do tăng giá và tỷ lệ tăng giá gồm:

– Bảng thuyết minh về cơ cấu giá (Theo Mẫu số 10 Phụ lục VII kèm theo Nghị định này)

–

Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.

 

GIÁM ĐỐC CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC HOẶC CƠ SỞ ĐẶT GIA CÔNG THUỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

– Giá bán buôn dự kiến và giá bán lẻ dự kiến đã bao gồm thuế giá trị gia tăng và tính theo VNĐ.

– Giá thành tính theo VNĐ.