Mẫu Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất đọc hóa học phụ lục 4 ban hành – THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

PHỤ LỤC 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm 

Chỗ ở hiện tại: 

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày…./ …./ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện:

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

4. Chẩn đoán khi ra viện:

– Bệnh chính: 

– Bệnh kèm theo (nếu có): 

5. Phương pháp Điều trị:

6. Hướng Điều trị tiếp theo:

 

…. ngày… tháng… năm… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.