Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích mẫu ls3 ban hành - THÔNG TƯ 05/2013/TT-BLĐTBXH

Mẫu LS3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích

Kính gửi: ………………… (*) ………………………

1. Phần khai về người mất tin, mất tích:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Nơi cư trú trước khi mất tin, mất tích:

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tin, mất tích:

Thời điểm mất tin, mất tích:

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người mất tin, mất tích:

Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tin, mất tích (kèm theo nếu có)

Đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với ông (bà) ………………………………………./.

Ghi chú: (*) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử