Mẫu ĐK1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..., ngày ... tháng ... năm ...
BẢN ĐĂNG KÝ
ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG
|
|
Giải thưởng Hồ Chí Minh: Giải thưởng Nhà nước: |
|
1. Họ và tên tác giả/đại diện tác giả công trình: ……………….. Quốc tịch:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ……………….. Ngày cấp: ………………….. Nơi cấp:
3. Nơi ở hiện nay:
4. Địa chỉ liên hệ:
5. Điện thoại: ……………………….. Fax:................................... E-mail:
6. Nơi công tác:
7. Tóm tắt quá trình công tác:
|
TT |
Thời gian |
Đơn vị công tác |
Chức danh/chức vụ |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
… |
|
|
|
8. Danh mục công trình đăng ký xét tặng Giải thưởng:
|
TT |
Tên công trình |
Giải thưởng của công trình |
Tác giả/ Đồng tác giả |
Năm công bố |
Số năm ứng dụng |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
9. Lĩnh vực đăng ký xét tặng Giải thưởng:
10. Hồ sơ gồm có:
a) Bản đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng ( trang);
b) Báo cáo tóm tắt công trình ( trang);
c) Tài liệu liên quan đến việc công bố, văn bản xác nhận ứng dụng công trình của cơ quan nhà nước có thẩm quyền:
( trang);
d) Bản sao các văn bản, tư liệu khoa học và công nghệ, tài liệu khác có liên quan đến công trình (nếu có): …………..( trang).
Sau khi tìm hiểu các văn bản quy phạm pháp luật quy định về Giải thưởng Hồ Chí Minh, Giải thưởng Nhà nước về khoa học và công nghệ, Tôi/Chúng tôi xin cam đoan: Công trình đăng ký xét tặng Giải thưởng tại văn bản này là của tôi/chúng tôi, do tôi/chúng tôi trực tiếp nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà tôi/chúng tôi đang giữ. Tôi/chúng tôi cam kết không xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ của bất cứ ai, nếu sai tôi/chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH HOẶC ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TÁC GIẢ CÔNG TRÌNH |