Mẫu LS3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích

Kính gửi: ………………… (*) ………………………

1. Phần khai về người mất tin, mất tích:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Nơi cư trú trước khi mất tin, mất tích:

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tin, mất tích:

Thời điểm mất tin, mất tích:

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng:

Họ và tên:

Sinh ngày …… tháng …… năm …… Nam/Nữ:

Nguyên quán:

Trú quán:

Mối quan hệ với người mất tin, mất tích:

Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tin, mất tích (kèm theo nếu có)

Đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với ông (bà) ………………………………………./.

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường Ông (bà) hiện cư trú tại TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử