Văn bản đề nghị giải quyết trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp mẫu số 03h-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Mẫu số 03H-HBQP |
|
BỘ QUỐC PHÒNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /……….. |
..……., ngày …. tháng …. năm …. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.
……(1)……....... đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (2) đối với đồng chí: ……………………………… Nam, nữ:
Sinh ngày: …./…../……; Mã số BHXH (số sổ BHXH):
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi bị TNLĐ/BNN (2) lần đầu)
Đơn vị (khi bị TNLĐ/BNN (2) lần đầu):
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (2)) …………………………………………………………………………………………
Đơn vị (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (2))
Thời gian tham gia BHXH: từ tháng …../…… đến tháng ……./……. là năm... .tháng
Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN (2)
Bị TNLĐ/BNN lần thứ nhất hồi... giờ ... ngày ... tháng .... năm , bị TNLĐ/BNN (2) lần
…… hồi: ……. giờ …… ngày ……/……/…….
Nơi xảy ra TNLĐ/BNN (2)
Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN (2) của người lao động (Địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN quá trình điều trị thương tật/bệnh tật (3), giám định khả năng lao động………………………………)
Đối với trường hợp hưởng chế độ TNLĐ: Biên bản điều tra TNLĐ số ngày ….. tháng ….. năm... của đoàn điều tra TNLĐ cấp ………….; trường hợp tai nạn giao thông được xác định là TNLĐ thì ghi thêm nội dung: (Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn lập ngày ….. tháng ….. năm ….. của......);
Đối với trường hợp hưởng chế độ BNN: Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại (nếu là biên bản đo đạc môi trường) hoặc kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động (nếu là kết quả đo, kiểm tra môi trường) hoặc báo cáo kết quả quan trắc môi trường lao động (nếu là kết quả quan trắc môi trường) số ....ngày.....tháng …. Năm …. của ….
Trường hợp đơn vị nộp hồ sơ về BHXH Bộ Quốc phòng chậm theo quy định, thì phải giải trình rõ lý do và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc chậm trễ này.
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (2) đối với đồng chí theo quy định của pháp luật./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (4) |
Ghi chú:
(1) Ghi tên đơn vị trực thuộc Bộ;
(2) TNLĐ/BNN: Nếu là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại;
(3) Thương tật/bệnh tật: nếu là TNLĐ thì hiển thị thương tật, nếu là BNN thì hiển thị bệnh tật.
(4) Đối với LĐHĐ, Thủ trưởng đơn vị ký công văn đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ/BNN.
