Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động mẫu số 05a-hsb ban hành - QUYẾT ĐỊNH 01/QĐ-BHXH

Mẫu số 05A-HSB

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

Số điện thoại (nếu có):

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên    Số sổ BHXH:

Số CMND do ........................................................

cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: Đơn vị (hoặc nơi làm việc

- Nhiệm vụ được phân công khi bị TNLĐ/BNN:

- Địa chỉ nơi cư trú khi bị TNLĐ/BNN (1):

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...):

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà

(3) .......... ./.  

Ghi chú:

- (1) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;

- (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN;

- (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp thông qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản , số tài khoản ., mở tại Ngân hàng , chi nhánh ”;