Văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người lao động mẫu số 05b-hsb ban hành - QUYẾT ĐỊNH 166/QĐ-BHXH
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Mẫu số 05B-HSB |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................................................
1. Thông tin về người bị bệnh nghề nghiệp:
- Họ tên ; Số sổ BHXH/Mã số BHXH:
- Số CMND/Căn cước công dân (1) do CA cấp ngày tháng năm
- Nghỉ việc từ ngày tháng năm
- Tên đơn vị người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp:
- Địa chỉ nơi cư trú khi bị bệnh nghề nghiệp (2):
- Số điện thoại di động:
- Thông tin về đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị bệnh nghề nghiệp:
1. Hợp đồng lao động thứ hai
- Tên đơn vị:
2.
2. Thông tin về bệnh nghề nghiệp:
- Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3):
- Bị bệnh nghề nghiệp ngày tháng năm theo kết quả hội chẩn hoặc khám bệnh nghề nghiệp số: ngày tháng năm của (4)
3. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp bệnh nghề nghiệp (5):
Tiền mặt tại cơ quan BHXH
Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền
ATM, chủ tài khoản Số tài khoản Mở tại ngân hàng chi nhánh ……….
Tôi cam kết bản thân bị bệnh nghề nghiệp đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.
........., ngày ... tháng ... năm ...
|
|
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”
- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố
- (3) Nếu bị BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị BNN
Ví dụ 1: Ông A bị BNN lần đầu ngày 30/8/2016 và bị BNN tiếp theo ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai;
Ví dụ 2: Ông B bị TNLĐ lần đầu ngày 14/10/2016 và bị BNN ngày 14/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai;
- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp;
- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền trợ cấp (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); nếu lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
