Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế mẫu tk1-ts ban hành - QUYẾT ĐỊNH 595/QĐ-BHXH

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

I. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

[02]. Ngày, tháng, năm sinh:.........../............. /............[03]. Giới tính:

[04]. Quốc tịch  [05]. Dân tộc

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn):

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): [06.3]. Tỉnh (Tp):

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm:

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): [07.4].Tỉnh (Tp):

[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: [09]. Số điện thoại liên hệ:

[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi):

[11]. Mức tiền đóng: [12]. Phương thức đóng:

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):         

[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

II. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):

[02]. Ngày, tháng, năm sinh:........... /......... /.......... [03]. Mã số BHXH:

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có):  

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: Số điện thoại (nếu có):

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) Xã (phường, thị trấn):

Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp):