Mẫu Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật mẫu số 2a ban hành – NGHỊ ĐỊNH 20/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa):
Ngày/tháng/năm sinh: … /… /…. Giới tính: ………………… Dân tộc:
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày …/ … /
Nơi cấp:
2. Hộ khẩu thường trú của hộ:
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)
3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật người).
Cụ thể:
– Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ người)
– Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ người)
– Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm):
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: …………………………………………. |
Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ |
Ngày …. tháng …. năm … |
