Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (áp dụng đối với đối tượng quy định tại điều 5, khoản 1 điều 14) mẫu số 04 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 20/2021/NĐ-CP

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số....)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa)

Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: …………….. Dân tộc:

2. Hộ khẩu thường trú:

3. Ngày ……… tháng ………….. năm chết

4. Nguyên nhân chết

5. Thời gian mai táng

6. Địa điểm mai táng

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức:

- Địa chỉ:

b) Họ và tên người đại diện cơ quan:  

- Chức vụ:

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện)  

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/

Giấy CMND số: …………..……… cấp ngày ………………….. Nơi cấp

b) Hộ khẩu thường trú:

Nơi ở:

c) Quan hệ với người chết:

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) là đúng.