Mẫu số 06/NG-IVAN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm.......
TỜ KHAI
Đăng ký ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân:
Mã số bảo hiểm xã hội:
Địa chỉ liên hệ:
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đăng ký với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để được ngừng sử dụng dịch vụ I-VAN của Tổ chức I-VAN đã đăng ký sau:
- Tên tổ chức I-VAN (ghi rõ tên đầy đủ tổ chức)
- Thời điểm ngừng từ ngày ... tháng ... năm ....
- Lý do ngừng:
Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung nêu trên./.
|
Chữ ký số của tổ chức |
Chữ ký số của cơ quan, tổ chức, cá nhân/mã xác thực của cá nhân |