Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao đồng/bệnh nghề nghiệp một lần mẫu số 03b-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Mẫu số 03B-HBQP |
|
BỘ QUỐC PHÒNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số: ……/QĐ-BHXH |
Hà Nội, ngày … tháng … năm …… |
|
|
|
|
|
MÃ SỐ BHXH…
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (1) một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015 (2);
Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018 của Bộ Quốc phòng quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ công tác của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng; Căn cứ Biên bản giám định suy giảm khả năng lao động (KNLĐ) số:... ngày..../….. /..... của Hội đồng Giám định y khoa ;
Theo đề nghị tại Công văn số:.... ngày..../...../.... của………... và hồ sơ TNLĐ/BNN (1) của đồng chí ……………………
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đồng chí: Sinh ngày:…… /….. /
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:
Đơn vị:
Bị TNLĐ/BNN (1) ngày : …../………. /
Tổng số thời gian đóng BHXH vào quỹ TNLĐ/BNN (1) bắt buộc đến ngày….. tháng ..... năm …….. là .... năm ……. tháng.
Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ/BNN (1): đồng
Tỷ lệ suy giảm KNLĐ: ……………. %
Được hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (1) một lần.
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a) Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: đồng
b) Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: đồng
c) Mức phí giám định y khoa được hưởng đồng
Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b + c): đồng
(Số tiền bằng chữ: )
Nơi nhận trợ cấp: Tài chính đơn vị.
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách/BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |
___________________
Ghi chú:
(1) TNLĐ/BNN: Nếu là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại.
(2) Trường hợp TNLĐ/BNN thời điểm hưởng trước ngày 01/7/2016 thì thay bằng “Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014”.
