Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp một lần do vết thương (bệnh tật) tái phát mẫu số 03d-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Mẫu số 03D-HBQP |
|
BỘ QUỐC PHÒNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số: ……/QĐ-BHXH |
Hà Nội, ngày … tháng … năm …… |
|
|
|
|
|
MÃ SỐ BHXH…
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN một lần do vết thương (bệnh tật) tái phát (1)
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015 (2);
Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018 của Bộ Quốc phòng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ công tác của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
Căn cứ Biên bản giám định suy giảm khả năng lao động (KNLĐ) số: .... ngày ...../...../..... của Hội đồng Giám định y khoa ;
Theo đề nghị tại Công văn số:.... ngày …../…../….. của
và hồ sơ TNLĐ/BNN (3) của đồng chí .....................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đồng chí: Nam (nữ):
Sinh ngày: …….… /……/
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi bị TNLĐ/BNN (3)):
Đơn vị (khi bị TNLĐ/BNN (3)):
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN(3)):
Đơn vị (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN(3)):
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi giải quyết trợ cấp TNLĐ/BNN (3) do vết thương (bệnh tật) tái phát (4)):
Đơn vị (khi giải quyết trợ cấp TNLĐ/BNN (3) do vết thương (bệnh tật) tái phát (4)):
Bị TNLĐ/BNN (3) ngày: ... /…./……. với mức suy giảm KNLĐ là %
Nay thương tật (bệnh tật) tái phát (4), giám định lại mức suy giảm KNLĐ là %
Được hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (3) một lần do vết thương (bệnh tật) (4) tái phát.
Điều 2. Mức trợ cấp được hưởng như sau:
a. Mức chênh lệch trợ cấp được hưởng: (Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ mới - Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ cũ) = đồng
b) Mức phí giám định y khoa được hưởng đồng
Tổng số tiền (a+b) đồng
(Số tiền bằng chữ: )
Nơi nhận trợ cấp: Tài chính đơn vị.
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách/BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
Ghi chú:
(1) Nếu là TNLĐ thì lấy tên: Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ một lần do vết thương tái phát; nếu là BNN thì lấy tên: Quyết định về việc hưởng trợ cấp BNN một lần do bệnh tật tái phát; TNLĐ/BNN: Nếu là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại;
(2) Trường hợp TNLĐ/BNN thời điểm hưởng trước ngày 01/7/2016 thì thay bằng “Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;
(3) TNLĐ/BNN: Nếu là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại;
(4) Thương tật (bệnh tật): Nếu là TNLĐ thì hiển thị thương tật, Nếu là BNN thì hiển thị bệnh tật.
