Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao đọng/bệnh nghề nghiệp hằng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động mẫu số 03đ-hbqp ban hành - THÔNG TƯ 136/2020/TT-BQP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
|
Mẫu số 03Đ-HBQP |
|
BỘ QUỐC PHÒNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số: ……/QĐ-BHXH |
Hà Nội, ngày … tháng … năm …… |
|
|
|
|
|
MÃ SỐ BHXH…
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (1) hằng tháng do giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG
Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015 (2);
Căn cứ Thông tư số 168/2018/TT-BQP ngày 03/12/2018 của Bộ Quốc phòng quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ công tác của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
Căn cứ Biên bản giám định suy giảm khả năng lao động (KNLĐ) số: .... ngày …/…/….. của Hội đồng Giám định y khoa ;
Theo đề nghị tại Công văn số:.... ngày .../.../....... của ………. và hồ sơ TNLĐ/BNN (1) của đồng chí
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đồng chí: Nam (nữ):
Sinh ngày: / /
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi bị TNLĐ/BNN (1)):
Đơn vị (khi bị TNLĐ/BNN (1))
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (1))
Đơn vị (khi giải quyết chế độ TNLĐ/BNN (1)):
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp (khi bị TNLĐ/BNN (1) lần gần nhất)
Đơn vị (khi bị TNLĐ/BNN (1) lần gần nhất):
Đã bị TNLĐ/BNN (1) ngày: …/…/… và tiếp tục bị TNLĐ/BNN (1) ngày:… /…/ …, kết quả giám định tổng hợp mức suy giảm KNLĐ là%
Tổng số thời gian đóng BHXH đến tháng: …/… là năm tháng
Mức tiền lương tháng trước khi bị TNLĐ/BNN (1) lần sau cùng là đồng
Được hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN (1) hằng tháng từ ngày: …/ …/ (3)
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a) Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: đồng
b) Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: đồng
c) Trợ cấp phục vụ (nếu có): đồng
Tổng số tiền trợ cấp hằng tháng (a+b+c): đồng
(Số tiền bằng chữ: )
d) Mức phí giám định y khoa được hưởng: đồng
Nơi nhận trợ cấp: Tài chính đơn vị.
Điều 3. Các đồng chí Trưởng phòng Chế độ chính sách/BHXH Bộ Quốc phòng, Thủ trưởng đơn vị và đồng chí có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
Ghi chú:
(1) TNLĐ/BNN: Nếu là TNLĐ thì không hiển thị BNN và ngược lại; nếu vừa bị TNLĐ, vừa bị BNN thì hiển thị “TNLĐ, BNN”.
(2) Trường hợp TNLĐ/BNN thời điểm hưởng trước ngày 01/7/2016 thì thay bằng “Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014”;
(3) Ghi theo TNLĐ/BNN lần sau cùng.
