Phụ lục Iđ
MẪU PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội....
(Ghi tên địa phương nơi sử dụng)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: …………….………..4. Fax: ……………………5. E-mail:
II. NỘI DUNG KHAI BÁO
|
TT |
Tên đối tượng kiểm định |
Số lượng |
Nơi lắp đặt sử dụng đối tượng kiểm định |
|
|
|
|
|
(Kèm theo bản phô tô Giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: .... do Tổ chức kiểm định.... cấp)
|
|
….., ngày.... tháng.... năm.... |