Mẫu số 02-DS
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2015/TTLT/BCA-BYT-BTC ngày 28/12/2015)
BỘ CÔNG AN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …………, ngày……tháng…… năm………… |
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI
TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN
STT | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú | Số sổ BHXH | Chức danh nghề - đơn vị công tác | Căn cứ xác định tiền lương, tiền công đóng BHXH | Tổng tiền lương hoặc tiền công tháng làm căn cứ đóng BHXH | Ghi chú | |||
Nam | Nữ | HSL hoặc tiền công | Thâm niên VK | HS bảo lưu | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
I. | Lao động hợp đồng | ||||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
II. | Công nhân Công an | ||||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
III. | Công dân tạm tuyển | ||||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
Tổng: | ………… | ||||||||||
Tổng số đối tượng:………đối tượng; Tổng tiền lương hoặc tiền công làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế:……….(đồng)
Xác nhận của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân KT. GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | Trưởng phòng BHXH CAND (Ký, ghi rõ họ tên) | Cán bộ lập danh sách (Ký, ghi rõ họ tên) | Xác nhận của cơ quan tài chính Công an đơn vị, địa phương (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng Công an đơn vị, địa phương (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
(1): Ghi tên đơn vị, địa phương quản lý đối tượng
Cột 12: Trường hợp thời gian cấp thẻ dưới 12 tháng đề nghị ghi rõ lý do.