Đơn xin bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội (mẫu số 14-hbqp)
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 14-HBQP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kính gửi: …………………(1)………………………..
……………………………………………...
Họ và tên: ............................(2)...................; sinh ngày ...../...../........ ; giới tính……..
Số sổ BHXH/số định danh:.............................................................................................
Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước: ................nơi cấp ........................................................; cấp ngày ...... tháng ..... năm 20….
Đơn vị …………………………………………..(3)…………………………………
Nơi cư trú ............................................................(4)......................................................
Số điện thoại cần liên hệ: ..............................................................................................
Sau khi nghiên cứu Luật Bảo hiểm xã hội về quyền lợi, trách nhiệm của người lao động khi tham gia BHXH, tôi làm đơn này đề nghị cơ quan BHXH và cơ quan liên quan nội dung cần giải quyết như sau (5):
|
Giới thiệu giám định do TNLĐ lần đầu: |
Giới thiệu giám định TNLĐ tái phát: |
||
|
Giới thiệu giám định do BNN lần đầu: |
Giới thiệu giám định BNN tái phát: |
||
|
Giới thiệu giám định TNLĐ, BNN tổng hợp: |
|
|
|
|
Xác nhận hồ sơ và giấy tờ tùy thân không khớp nhau về họ, tên, tên đệm, ngày, tháng, năm sinh: |
|||
|
Trợ cấp BHXH một lần: |
|
||
|
Trợ cấp BHXH một lần khi đủ điều kiện nghỉ hưu (Điểm c Khoản 1 Điều 60 Luật BHXH): |
|||
|
Trợ cấp BHXH một lần ra nước ngoài định cư: |
|||
|
Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng: |
|||
|
Nộp một lần cho những tháng còn thiếu để hưởng chế độ hưu trí: |
|||
|
Nộp một lần cho những tháng còn thiếu để hưởng chế độ trợ cấp tuất hàng tháng: |
|||
|
Nộp lại số tiền trợ cấp BHXH đã nhận (nếu có): |
|||
|
Nhận lương hưu đối với trường hợp chấp hành xong hình phạt tù: |
|||
|
Bảo lưu thời gian đã đóng BHXH |
|||
|
Hủy quyết định hưởng BHXH: |
|||
Lý do: …………………………………………..(6)…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những đề nghị trên và cam đoan không có khiếu nại, thắc mắc gì sau khi được giải quyết chế độ./.
|
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký ghi rõ họ, tên, đóng dấu)
|
.............., ngày ....... tháng ..... năm ...... NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) |
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HBQĐ
(1) Ghi đầy đủ cơ quan, đơn vị đề nghị giải quyết.
(2) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng hoặc nếu chế độ tuất ghi đầy đủ họ tên thân nhân người chết và quan hệ với người chết.
Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi đầy đủ họ và tên, các thông tin của người được ủy quyền.
(3) Ghi đầy đủ tên đơn vị từ cấp Tiểu đoàn, Trung đoàn đến cấp trực thuộc Bộ.
(4) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền.
(5) Đánh dấu (X) vào nội dung yêu cầu giải quyết.
(6) Lý do: (Phần này cá nhân viết tay). Ghi đầy đủ những lý do cần thiết để giải quyết chế độ đề nghị trong đơn.
- Trường hợp xuất cảnh thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh.
- Nếu bị Tòa án tuyên bố mất tích, chấp hành hình phạt tù giam thì ghi rõ thời gian mất tích, thời gian chấp hành hình phạt tù giam và kèm theo bản sao tuyên bố mất tích của Tòa án, quyết định chấp hành xong hình phạt tù giam.
- Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư, sổ hộ khẩu/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao giấy tờ làm căn cứ xác nhận./.
