Đơn đề nghị hỗ trợ hòa nhập cộng đồng của nạn nhân bị mua bán phụ lục 16 ban hành - THÔNG TƯ 35/2013/TT-BLĐTBXH
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 16
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG CỦA NẠN NHÂN BỊ MUA BÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Lao động - Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
……….…1, ngày …… tháng …. năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
|
Kính gửi: |
- UBND xã 2…………………………………….. |
1. Thông tin cá nhân:
|
ảnh (4 x 6) |
Họ và tên ……………….; Nam Nữ ; Sinh ngày: …/ …/ Dân tộc: ………………………………….; Quốc tịch: Địa chỉ thường trú ở Việt Nam (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh):
|
|
|
2. Quá trình bị mua bán: Ngày, tháng, năm bị mua bán: ……/ ……/ ……; |
Địa điểm bị mua bán:
Ngày, tháng, năm tiếp nhận (tự trở về): ……/……/ ……3;
Địa điểm tiếp nhận (tự trở về): 4
3. Các giấy tờ chứng minh là nạn nhân:
- Giấy xác định nạn nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;
- Văn bản, tài liệu khác có liên quan...)5;
4. Nội dung đề nghị hỗ trợ:
(1)
(2)
Đề nghị các cơ quan nghiên cứu, xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.
|
XÁC NHẬN CỦA UBND xã ……………… |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
Địa danh;
Nơi nạn nhân có thường trú;
Đối với nạn nhân tự trở về ghi rõ ngày tháng trở về nơi cư trú hiện tại;
Đối với nạn nhân tự trở về ghi địa chỉ cư trú hiện tại;
Đối với người có dấu hiệu là nạn nhân nhưng chưa được xác định, UBND cấp xã hướng dẫn làm các thủ tục xác định nạn nhân theo quy định trước khi làm thủ tục đề nghị hỗ trợ;
