Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động mẫu 01 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 44/2016/NĐ-CP

Mẫu 01: Mẫu Đơn đề nghị công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động

Kính gửi:………………………………………………………………..

Căn cứ Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động,

1. Tên tổ chức: (GHI CHỮ IN ĐẬM)

2. Người đại diện: Chức vụ:

3. Địa chỉ:

4. Số điện thoại: Số fax: 

Địa chỉ E_mail:   Web-site: 

5. Lĩnh vực đề nghị được công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động:

5.1. Yếu tố vi khí hậu:

- Nhiệt độ:

- Độ ẩm:

- Tốc độ gió:

- Bức xạ nhiệt:

5.2. Yếu tố vật lý:

- Ánh sáng:

- Tiếng ồn theo dải tần

- Rung chuyển theo dải tần 

- Vận tốc rung đứng hoặc ngang

- Phóng xạ

- Điện từ trường tần số công nghiệp

- Điện từ trường tần số cao

- Bức xạ tử ngoại

- Các yếu tố vật lý khác (ghi rõ)

5.3. Yếu tố bụi các loại:

- Bụi toàn phần:

- Bụi hô hấp:

- Bụi thông thường:

- Bụi silic:                      phân tích hàm lượng silic tự do

- Bụi amiăng:

- Bụi kim loại (chì, mangan, cadimi,... đề nghị ghi rõ)

- Bụi than:

- Bụi talc:

- Bụi bông:

- Các loại bụi khác (ghi rõ)

5.4. Yếu tố hơi khí độc (Liệt kê ghi rõ theo các yếu tố có giới hạn cho phép theo quy chuẩn vệ sinh lao động) như:

- Thủy ngân:

- Asen:

- Oxit cac bon:

- Benzen và các hợp chất (Toluene, Xylene):

- TNT:

- Nicotin:

- Hóa chất trừ sâu:

- Các hóa chất khác (Ghi rõ)

5.5. Yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my

Đánh giá gánh nặng thần kinh tâm lý:

Đánh giá ec-gô-nô-my:

5.6. Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

- Yếu tố vi sinh vật

- Yếu tố gây dị ứng, mẫn cảm

- Dung môi

- Yếu tố gây ung thư

5.7. Các yếu tố khác (Liệt kê rõ)

-

-

-

Hồ sơ công bố năng lực theo quy định được gửi kèm theo.

Tổ chức …………………. cam kết toàn bộ các nội dung đã công bố đủ điều kiện trên đây là hoàn toàn đúng sự thật.