CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------***--------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BHXH
Kính gửi: BHXH tỉnh………………………………………….
Tên tôi là: .......................................................... Giới tính: .................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú): .................................................................................
.............................................................................................................................................
Giấy chứng minh thư số: ....................................................................................................
Nơi cấp: ................................................... Ngày cấp: .........................................................
Số sổ BHXH: .......................................................................................................................
Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện): ..........................................................
Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ..............................................................................................................................................
Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời: .......................................................................
.............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan BHXH xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi.
|
|
…….., ngày …..tháng ….năm … NGƯỜI ĐỀ NGHỊ |