Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐỀ NGHỊ HƯỞNG HỖ TRỢ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2021/QĐ-TTg
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện...
Họ và tên:
Ngày sinh:
Mã số BHXH:
CMND/CCCD:
Số điện thoại:
Địa chỉ liên hệ: 1
□ Đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với đơn vị sử dụng lao động
2
□ Đang tham gia bảo hiểm thất nghiệp tại đơn vị sử dụng lao động
3
Có thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chưa được tính hưởng trợ cấp thất nghiệp tại thời điểm ngày 30 tháng 9 năm 2021 là …….. tháng. Tôi đề nghị được hưởng hỗ trợ từ quỹ bảo hiểm thất nghiệp theo Quyết định số 28/2021/QĐ-TTg.
Tôi chọn hình thức nhận hỗ trợ:
□ Tiền mặt tại cơ quan bảo hiểm xã hội.
□ Tài khoản cá nhân của người đề nghị.
Số tài khoản:
Ngân hàng:
|
|
….., ngày …. tháng …… năm ... |
___________________
1 Ghi rõ địa chỉ liên hệ: số nhà, thôn/xóm, xã/phường, huyện.
2 Ghi rõ tên đơn vị, địa chỉ: huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
3 Ghi rõ tên đơn vị, địa chỉ: huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.