DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG, HỌC SINH, SINH VIÊN
VÀ THÂN NHÂN SĨ QUAN, HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN THAM GIA
STT | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Mã số thẻ BHYT (nếu có) | Nơi đăng ký thường trú | Nơi đăng ký KCB ban đầu | Mức đóng BHYT hàng tháng | Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT | Số tiền đóng BHYT | Ghi chú | |||||||||
Nam | Nữ | |||||||||||||||||
Tên | Mã | Từ tháng năm | Đến tháng năm | Tổng số tháng | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||
I. | Người lao động | |||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
… | ||||||||||||||||||
II. | Thân nhân cán bộ, chiến sĩ | |||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
IV.Sinh viên hệ dân sự | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
… | ||||||||||||||||||
V.Học sinh các trường văn hóa | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
… | ||||||||||||||||||
Tổng số đối tượng: ……………. Tổng số tiền đóng BHYT: …..….. (đồng) | ||||||||||||||||||
Nơi nhận: - BHXH …. - Lưu:… | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |