Mẫu số 07
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……………
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
(Tính đến ngày…….tháng……năm……..)
Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội…………….
STT | Họ và tên | Giới tính | Dạng khuyết tật | Mức độ khuyết tật | ||||||||
Nam | Nữ | Vận động | Nghe, nói | Nhìn | Thần kinh, tâm thần | Trí tuệ | Khác | Đặc biệt nặng | Nặng | Nhẹ | ||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
.... | ||||||||||||
Tổng | ||||||||||||
Người lập biểu | ………. ngày ….. tháng …..năm …… |