Mẫu số 02-B
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC)
|
……………………….. ………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………., ngày …… tháng ……..năm ……… |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ)
|
STT |
Họ và tên đối tượng |
Năm sinh |
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú
|
Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ, thôi việc (hoặc khi từ trần) |
Đơn vị khi xuất ngũ, thôi việc (hoặc khi từ trần) |
Thời gian công tác được tính hưởng chế độ |
Ngày, tháng, năm từ trần
|
Họ và tên người đại diện nhận trợ cấp
|
Ghi chú |
|
|
|
|
Nam |
Nữ |
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: |
………………………. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |