Mẫu số 02-B
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC)
……………………….. ………………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
………., ngày …… tháng ……..năm ……… |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP MỘT LẦN
(Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ)
STT | Họ và tên đối tượng | Năm sinh | Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú | Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ, thôi việc (hoặc khi từ trần) | Đơn vị khi xuất ngũ, thôi việc (hoặc khi từ trần) | Thời gian công tác được tính hưởng chế độ | Ngày, tháng, năm từ trần | Họ và tên người đại diện nhận trợ cấp | Ghi chú | |
Nam | Nữ | |||||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) |
Nơi nhận: | ………………………. (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |