MẪU SỐ 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BIÊN BẢN XÁC NHẬN VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT
CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI TNXP
Hôm nay, ngày … tháng … năm ……, đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã (phường):
bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):
đã họp để xem xét, đề nghị giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đối với:
Ông (bà): ………………………………………, Năm sinh:
Nguyên quán:
Trú quán:
Ngày tham gia thanh niên xung phong:
Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình:
Thuộc đơn vị thanh niên xung phong:
Tham gia thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến, đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình.
Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đối với ông (bà): ………………………………………….. theo quy định.
|
ĐẠI DIỆN MẶT TRẬN TỔ QUỐC |
ĐẠI DIỆN TNXP |
ĐẠI DIỆN ĐẢNG ỦY |
ĐẠI DIỆN UBND XÃ |