Mẫu Biên bản họp kết luận dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật mẫu số 05 ban hành – THÔNG TƯ 01/2019/TT-BLĐTBXH

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ … HỘI ĐỒNG XÁC ĐỊNH MĐKT ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

 

BIÊN BẢN

HỌP KẾT LUẬN DẠNG KHUYẾT TẬT VÀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

I. Thời gian, địa điểm

Hôm nay, vào hồi ….giờ….ngày ….tháng……năm…………. tại

II. Thành phần Hội đồng xác định mức độ khuyết tật

1. Ông (bà)……………………………………….Chủ tịch Hội đồng, chủ trì;

2. Ông (bà)……………………………………… Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội, thư ký;

3. Ông (bà)……………………………………….Trạm trưởng trạm y tế cấp xã, thành viên;

4. Ông (bà)……………………………………….Chủ tịch (hoặc phó) Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam Việt Nam, thành viên;

5. Ông (bà)………………………………………..Chủ tịch (hoặc phó) Hội Liên hiệp phụ nữ Việt Nam, thành viên;

6. Ông (bà)………………………………………..Bí thư (hoặc phó) Đoàn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh, thành viên;

7. Ông (bà)………………………………………..Chủ tịch (hoặc phó) Hội Cựu chiến binh, thành viên;

8. Ông (bà)………………………………………..Đại diện tổ chức của người khuyết tật, thành viên.

III. Nội dung.

1. Xác định dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật cho Ông (bà)

Giới tính:………………….Ngày, tháng, năm sinh:

Hiện có hộ khẩu thường trú tại

Nơi ở hiện nay

2. Hội đồng quan sát, phỏng vấn người được xác định mức độ khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

3. Công chức cấp xã phụ trách công tác lao động, thương binh và xã hội báo cáo kết quả thu thập thông tin Phiếu xác định mức độ khuyết tật.

4. Ý kiến của các thành viên dự họp (Ghi chi tiết):

5. Kết quả biểu quyết

Nội dung biểu quyết	Số ý kiến đồng ý
1. Dạng khuyết tật
Vận động
Nghe, nói
Nhìn
Thần kinh, tâm thần
Trí tuệ
Khác
2. Mức độ khuyết tật
Đặc biệt nặng
Nặng
Nhẹ
3. Không khuyết tật
4. Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật

6. Kết luận

Hội đồng thống nhất kết luận như sau:

□ Dạng khuyết tật (ghi rõ):

□ Mức độ khuyết tật (ghi rõ):

□ Không khuyết tật:

□ Không đưa ra được kết luận về dạng tật, mức độ khuyết tật:

Cuộc họp kết thúc hồi ………giờ……..ngày …tháng……..năm

Biên bản này được lập thành 03 bản, 01 bản bổ sung hồ sơ xác định khuyết tật, 01 bản gửi Chủ tịch UBND xã, 01 bản lưu.

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)

CÁC THÀNH VIÊN THAM DỰ (Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)