Báo cáo tổ chức đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động đã được công bố phụ lục 11 ban hành - THÔNG TƯ 19/2016/TT-BYT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 11
MẪU BÁO CÁO TỔ CHỨC ĐỦ ĐIỀU KIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
Đơn vị chủ quản |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………………../BC……… |
…….., ngày ….. tháng ….. năm …….. |
Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế)
BÁO CÁO TỔ CHỨC ĐỦ ĐIỀU KIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
Ngày ... tháng ... năm ... Sở Y tế đã tiến hành công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động cho:
1. Tên tổ chức: ……………………….(GHI CHỮ IN ĐẬM)
2. Người đại diện: ……………………….……………………….Chức vụ:
3. Địa chỉ:
4. Số điện thoại:……………………….…………………………. Số Fax:
Địa chỉ E_mail: ……………………….……………………………Web-site:
5. Người chịu trách nhiệm về chuyên môn:
Chức vụ: ……………………….………………………………….Số điện thoại:
6. Lĩnh vực được công bố đủ điều kiện quan trắc môi trường lao động:
6.1. Yếu tố vi khí hậu:
|
- Nhiệt độ: |
□ |
|
- Độ ẩm: |
□ |
|
- Tốc độ gió: |
□ |
|
- Bức xạ nhiệt: |
□ |
6.2. Yếu tố vật lý:
|
- Ánh sáng: |
□ |
|
- Tiếng ồn theo dải tần |
□ |
|
- Rung chuyển theo dải tần |
□ |
|
- Vận tốc rung đứng hoặc ngang |
□ |
|
- Phóng xạ |
□ |
|
- Điện từ trường tần số công nghiệp |
□ |
|
- Điện từ trường tần số cao |
□ |
|
- Bức xạ tử ngoại |
□ |
- Các yếu tố vật lý khác (ghi rõ)
6.3 Yếu tố bụi các loại:
|
- Bụi toàn phần: |
□ |
|
- Bụi hô hấp: |
□ |
|
- Bụi thông thường: |
□ |
|
- Bụi silic: □ phân tích hàm lượng silic tự do |
□ |
|
- Bụi amiăng: |
□ |
|
- Bụi kim loại (chì, mangan, cadimi,... đề nghị ghi rõ) |
□ |
|
- Bụi than: |
□ |
|
- Bụi talc: |
□ |
|
- Bụi bông: |
□ |
- Các loại bụi khác (ghi rõ)
6.4. Yếu tố hơi khí độc (Liệt kê ghi rõ theo các yếu tố có giới hạn cho phép theo quy chuẩn vệ sinh lao động) như:
|
- Thủy ngân: |
□ |
|
- Asen: |
□ |
|
- Oxit cac bon: |
□ |
|
- Benzen và các hợp chất (Toluene, Xylene): |
□ |
|
- TNT: |
□ |
|
- Nicotin: |
□ |
|
- Hóa chất trừ sâu: |
□ |
- Các hóa chất khác (Ghi rõ)
6.5. Yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my
|
Đánh giá gánh nặng thần kinh tâm lý: |
□ |
|
Đánh giá ec-gô-nô-my: |
□ |
6.6. Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp
|
- Yếu tố vi sinh vật |
□ |
|
- Yếu tố gây dị ứng, mẫn cảm |
□ |
|
- Dung môi |
□ |
|
- Yếu to gây ung thư |
□ |
6.7. Các yếu tố khác (Liệt kê rõ)
-
-
-
|
Nơi nhận: |
LÃNH ĐẠO SỞ Y TẾ |
