PHỤ LỤC SỐ 02
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-NHNN ngày 12 tháng 3 năm 2018 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định về hồ sơ, trình tự, thủ tục chấp thuận những thay đổi, danh sách dự kiến bầu, bổ nhiệm nhân sự của tổ chức tín dụng là hợp tác xã)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam/ Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố……
|
STT |
Người khai và “người có liên quan” của người khai |
Số/ngày CMND hoặc CCCD (1)/ Hộ chiếu |
Mối quan hệ với người khai |
Chức vụ tại TCTD là HTX(2) |
Tỷ lệ góp vốn tại TCTD là HTX(3) |
|
I |
Người kê khai |
||||
|
1 |
Nguyễn Văn A |
|
Người khai |
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
II |
Người có liên quan |
||||
|
1. |
Nguyễn Thị B |
|
Vợ |
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Tôi cam kết các thông tin cung cấp trên đây là đúng sự thật. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính đầy đủ, chính xác của các thông tin kê khai nêu trên.
|
|
…, ngày... tháng... năm ….. |
Ghi chú:
Người khai kê khai đầy đủ nội dung các cột. Trường hợp không phát sinh thì ghi rõ không có.
(i) Chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân.
(2) Chức vụ tại tổ chức tín dụng là hợp tác xã đề nghị chấp thuận danh sách nhân sự dự kiến.
(3) Tỷ lệ vốn góp (đối với thành viên là cá nhân, hộ gia đình) hoặc tỷ lệ vốn góp đại diện (đối với thành viên là pháp nhân) tại tổ chức tín dụng là hợp tác xã đề nghị chấp thuận danh sách nhân sự dự kiến.