Bản khai thân nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần mẫu số 06 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC

Mẫu số 06

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ (đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên:

Sinh ngày………/……./……..; Số CMND: ……….. cấp ngày:…….. /…….../

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Quan hệ với đối tượng:

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên:

Sinh ngày ………/……./……..

Vào Công an nhân dân (hoặc Quân đội nhân dân) ngày: ………/………../

Xuất ngũ, thôi việc ngày : ………/……./……..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi xuất ngũ, thôi việc (hoặc cấp bậc, chức vụ, đơn vị công tác khi từ trần):

Chế độ đã được hưởng (1):

Từ trần ngày: ………/……./……..

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Kèm theo các giấy tờ sau (2):

Tôi xin cam đoan nội dung khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN XÁC NHẬN CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG)

(Ký, ghi rõ chức danh, họ tên và đóng dấu)

Ghi chú:

1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ: Xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, MSLĐ, hưu trí ...

2) Ghi các tài liệu kèm theo (nếu có): Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định tuyển dụng, quyết định thăng cấp bậc hàm, nâng bậc lương, quyết định bổ nhiệm, quyết định điều động, quyết đinh xuất ngũ, thôi việc, giấy chứng tử, hoặc giấy báo tử ....