MẪU SỐ 04-B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CỦA NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC)
LO MAI TÁNG ĐỐI VỚI THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ CHẾT
Họ và tên TNXP đã chết:
Năm sinh:
Nguyên quán:
Trú quán:
Là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình, thuộc đơn vị thanh niên xung phong:
Được công nhận là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo giấy tờ sau:
Chết ngày ………… tháng ……….. năm
Theo giấy khai tử số …………………………, ngày ……… tháng ………. năm
của Ủy ban nhân dân cấp xã
Họ tên người (hoặc tên tổ chức) nhận trợ cấp mai táng:
Nguyên quán:
Trú quán (hoặc địa chỉ)
Quan hệ với thanh niên xung phong:
|
……., ngày tháng năm |
……., ngày tháng năm |