Bản khai của người (hoặc tổ chức) lo mai táng đối với thanh niên xung phong đã chết mẫu số 04-a ban hành - THÔNG TƯ 24/2009/TT-BLĐTBXH

MẪU SỐ 04-A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

BẢN KHAI CỦA NGƯỜI (HOẶC TỔ CHỨC)
LO MAI TÁNG ĐỐI VỚI THANH NIÊN XUNG PHONG ĐÃ CHẾT

Họ và tên TNXP đã chết:

Năm sinh:

Nguyên quán:

Trú quán:

Chết ngày ………… tháng ……….. năm

Theo giấy khai tử số …………………………, ngày ……… tháng ………. năm

của Ủy ban nhân dân cấp xã

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Do Giám đốc BHYT tỉnh (TP)

Cấp ngày … tháng …. năm

Họ tên người (hoặc tên tổ chức) nhận trợ cấp mai táng:

Nguyên quán:

Trú quán (hoặc địa chỉ):

Quan hệ với thanh niên xung phong: