Mẫu số 04B -BHKV
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội
có hưởng phụ cấp khu vực
Kính gửi: ………………………(1)………………………………..
Tên tôi là: .............................................................sinh ngày………/…………./………….
Số sổ BHXH…………………………………………………………..……………………
Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:………..……………………………………..
Đơn vị:…………………………………………….……………………………………….
Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:
|
Thời gian |
Sốtháng |
Cấp bậc,chức vụ |
Đơn vị, địa điểm đóng quân (ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) |
Ghi chú |
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
………., ngày ...... tháng .... năm ....... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)
|
………………., ngày ...... tháng .... năm ....... NGƯỜI LÀM ĐƠN(Ký, ghi rõ họ tên) |
Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương trở lên.
(2) Mẫu này dùng cho người lao động