|
Mẫu số 04C-HBQP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực
Kính gửi: …………………………(1)………………………….
Tên tôi là: …………………………………………….. sinh ngày ……../……./.............
Hiện cư trú tại
Là (vợ hoặc chồng) …………………………… đồng chí
Sinh ngày ……./……/……. Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:
Mã số BHXH (số sổ BHXH):………………. Chết ngày / /
Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:
|
Thời gian |
Số tháng |
Cấp bậc, chức vụ |
Đơn vị, địa điểm đóng quân (Ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh) |
Ghi chú |
|
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
...., ngày … tháng.... năm … THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
CƠ QUAN NHÂN SỰ |
…, ngày … tháng .... năm … NGƯỜI LÀM ĐƠN |
______________________
Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn tương đương trở lên.
(Mẫu này dùng để thân nhân người lao động đứng khai khi lập hồ sơ giải quyết chế độ tuất)