MẪU SỐ 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Họ và tên: ……………………………………………….., Năm sinh:
Nguyên quán:
Trú quán:
Tham gia thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp đã hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình, thuộc đơn vị thanh niên xung phong:
Ngày tham gia thanh niên xung phong:
Ngày hoàn thành nhiệm vụ trở về gia đình:
Đã được hưởng chế độ:
Được công nhận là thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo giấy tờ sau:
Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.
|
……., ngày tháng năm |
……., ngày tháng năm |