Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ hưu trí mẫu số 01 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ
Họ và tên:
Giới tính
Sinh ngày: …/…/
Số CMND: cấp ngày:…/…/
Quê quán:
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
Vào Công an nhân dân (hoặc Quân đội nhân dân) ngày: …/…/
Xuất ngũ, thôi việc ngày :…/…/
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi xuất ngũ, thôi việc:
Chế độ đã được hưởng (1):
Đã thuộc đối tượng được hưởng chế độ BHYT chưa?
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Từ tháng năm |
Đến tháng năm |
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị công tác |
Lương cấp bậc hàm, ngạch, bậc |
Phụ cấp thâm niên nghề |
Phụ cấp chức vụ |
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế trong QĐNĐ, CAND:…năm… tháng Thời gian tham gia chiến tranh BVTQ và làm nhiệm vụ quốc tế: …năm… tháng |
||||||
Kèm theo các giấy tờ sau (2):
Tôi xin cam đoan nội dung khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị các cấp giải quyết cho tôi được hưởng chế độ hưu trí theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ./.
|
Xác nhận của UBND xã (phường) Ông (bà): ……… có hộ khẩu TM. UBND xã (phường) Chủ tịch (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
........, ngày...... tháng...... năm Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ: Xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, MSLĐ, hưu trí ...
(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định tuyển dụng, quyết định thăng cấp bậc hàm, nâng bậc lương, quyết định bổ nhiệm, quyết định điều động, quyết đinh xuất ngũ, quyết định thôi việc, quyết định chuyển ngành, giấy xác nhận ....
