Mẫu Phiếu thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận thương binh/bệnh binh mẫu số 91 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Tải biểu mẫu

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu






PHPWord


Mẫu số 91

……………..
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: /………..

…, ngày… tháng… năm 20…

 

PHIẾU THẨM ĐỊNH

Hồ sơ đề nghị công nhận …………………….

Căn cứ Nghị định số ;

Căn cứ ;

Theo đề nghị của ,

……..1…….. đã thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận

1. Nội dung đối tượng tự khai

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh

CCCD/CMND số … Ngày cấp ………………. Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Tham gia công tác hoặc nhập ngũ ngày…… tháng…… năm……; xuất ngũ;

Bị thương (bị bệnh) ngày…… tháng…… năm…………

Nơi bị thương (bị bệnh):

Trường hợp bị thương (bị bệnh):

2. Căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương (bị bệnh):

3. Ý kiến thẩm định

Ông (bà): …………………………………… đủ điều kiện/không đủ điều kiện giám định …………… theo quy định tại Nghị định số ………… của Chính phủ.

Lý do:

Đề nghị …………………… thông báo cho đối tượng biết và tổ chức thực hiện theo quy định./.

 

Người thẩm định
(Ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

____________________

Ghi chú: 1 Cơ quan, đơn vị thẩm định.


Đánh giá:

Hành chính