Mẫu Phiếu thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận thương binh/bệnh binh mẫu số 91 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 91
…………….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /……….. |
…, ngày… tháng… năm 20… |
PHIẾU THẨM ĐỊNH
Hồ sơ đề nghị công nhận …………………….
Căn cứ Nghị định số ;
Căn cứ ;
Theo đề nghị của ,
……..1…….. đã thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận
1. Nội dung đối tượng tự khai
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh
CCCD/CMND số … Ngày cấp ………………. Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Tham gia công tác hoặc nhập ngũ ngày…… tháng…… năm……; xuất ngũ;
Bị thương (bị bệnh) ngày…… tháng…… năm…………
Nơi bị thương (bị bệnh):
Trường hợp bị thương (bị bệnh):
2. Căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương (bị bệnh):
3. Ý kiến thẩm định
Ông (bà): …………………………………… đủ điều kiện/không đủ điều kiện giám định …………… theo quy định tại Nghị định số ………… của Chính phủ.
Lý do:
Đề nghị …………………… thông báo cho đối tượng biết và tổ chức thực hiện theo quy định./.
Người thẩm định |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
____________________
Ghi chú: 1 Cơ quan, đơn vị thẩm định.