Mẫu Lý lịch tóm tắt của cá nhân hoặc người đứng đầu, người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện mẫu số 04 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

	Ảnh 4×6		CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
			………1………, ngày … tháng … năm ……
		LÝ LỊCH TÓM TẮT của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện

 

I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN

1. Họ và tên: ……………………………………………………………… Giới tính:

2. Tên gọi khác:

3. Sinh ngày …. tháng …. năm

4. Nơi thường trú/tạm trú:

5. Nơi ở hiện tại:

6. Số CCCD/CMND/HC:

Ngày cấp: …./…./……..; Nơi cấp:

7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất):

II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC

1. Quá trình học tập, công tác

Từ tháng, năm đến tháng, năm	Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện)

2. Đào tạo, bồi dưỡng về chẩn đoán, xác định nghiện ma túy và điều trị, cai nghiện ma túy

Tên cơ sở/khóa/Iớp đào tạo, bồi dưỡng	Nội dung đào tạo, bồi dưỡng	Thời gian đào tạo (từ tháng… năm…. đến tháng….năm….)	Hình thức đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

 

XÁC NHẬN 2 (ký, ghi rõ họ, tên, đóng dấu)

NGƯỜI KHAI (ký, ghi rõ họ tên)

___________________

1 Địa danh

2 Xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc UBND cấp xã nơi cư trú