Mẫu Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh mẫu số 39 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 39

………………………… TÊN CƠ QUAN ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……/GXN-….	…, ngày … tháng … năm …

 

GIẤY XÁC NHẬN

Bị dị dạng, dị tật bẩm sinh

Ông (Bà)

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND/giấy khai sinh 1 số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp

Nơi thường trú:

Bị dị dạng, dị tật bẩm sinh2:

 

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

_____________________

Ghi chú:

1 Giấy khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

2 Ghi đủ và đúng tên dị dạng, dị tật bẩm sinh theo quy định tại phần III Phụ lục V Nghị định này.