Mẫu Giấy chứng nhận bị thương mẫu số 35 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 35

………………………… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……/GCNBT-….	…, ngày … tháng … năm …

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

……………1…………… chứng nhận:

Ông (bà): ……………

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………..

Ngày tháng năm nhập ngũ/tham gia công tác: ……………………………………… .

Ngày tháng năm phục viên (xuất ngũ, chuyển ngành, nghỉ hưu): …………………

Cơ quan, đơn vị khi bị thương: …………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ……………………………………………………………

Ngày tháng năm bị thương: ………………………………………………………………

Nơi bị thương: ………………………………………………………………………………

Trường hợp bị thương: ……………………………………………………………………… .

Các vết thương thực thể: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………… …

Sau khi bị thương được điều trị tại ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Ngày tháng năm ra viện: …………………………………………………………………

 

Nơi nhận: – …; – Lưu …

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

____________________

Ghi chú: 1 Tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương