Mẫu Danh sách đối tượng được điều dưỡng tập trung và điều dưỡng tại nhà mẫu số 86 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 86

…….…….…….…….…….
…….…….…….…….…….

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐIỀU DƯỠNG TẬP TRUNG VÀ ĐIỀU DƯỠNG TẠI NHÀ

Năm: ….…….…….

TT	Họ và tên	Địa chỉ	Đối tượng	Tháng năm điều dưỡng lần trước liền kề	Tình trạng sức khỏe	Hình thức điều dưỡng		Ghi chú
						Tại nhà	Tập trung
I	Xã, phường, thị trấn….
A	NCC thuộc diện ĐD mỗi năm 1 lần
1
…	…
	Cộng A
B	NCC thuộc diện ĐD 02 năm một lần
1
…	…
	Cộng B
	Tổng cộng (A+B)
II	Xã, phường, thị trấn….
…	…
	Tổng cộng (I + II + …)

Tổng số đề nghị điều dưỡng trong năm: Số người:

Trong đó: – Điều dưỡng tập trung: Số người:

– Điều dưỡng tại nhà: Số người:

 

NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ và tên)

……, ngày…… tháng…… năm…… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu) Họ và tên