Mẫu Bản trích lục hồ sơ thương binh mẫu số 96 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

Tải biểu mẫu

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu






PHPWord


Mẫu số 96

………….
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số hồ sơ: ……./………

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH

 

1. Thông tin cá nhân (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)

Họ và tên: …………………………………………………… Bí danh

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số ………… Ngày cấp ………… Nơi cấp

Quê quán:

Nơi thường trú:

Ngày tháng năm tham gia cách mạng/nhập ngũ:

2. Thông tin về các lần bị thương (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)

Ngày tháng năm bị thương:

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:

Trường hợp bị thương:

Nơi bị thương:

Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác:

Giấy chứng nhận bị thương số: ………… ngày … tháng … năm… của

Các vết thương:

3. Thông tin về các lần khám giám định (ghi theo biên bản giám định y khoa)

Biên bản giám định y khoa số: ……………… ngày … tháng … năm …… của Hội đồng giám định y khoa:

Các vết thương đã khám:

Tỷ lệ tổn thương cơ thể: ………………………… (ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời)

4. Thông tin về trợ cấp, phụ cấp

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp, phụ cấp số: …. ngày… tháng… năm …. của …… được công nhận là:

Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp (nếu có):

Quyết định điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp số: … ngày … tháng … năm …. của …….. (nếu có)

Thời điểm điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp (nếu có):

Trích lục lại theo1… lưu tại2…, theo đề nghị của3…. để thực hiện

 

 

…., ngày … tháng …. năm ….
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
(Họ tên, chữ ký, dấu)

____________________

Ghi chú:

1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.

2 Cơ quan ban hành bản trích lục.

3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.

 


Đánh giá:

Hành chính