Mẫu Bản trích lục hồ sơ thương binh mẫu số 96 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
Mẫu số 96
…………. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ……./………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH
1. Thông tin cá nhân (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)
Họ và tên: …………………………………………………… Bí danh
Ngày tháng năm sinh: ……………………………………… Nam/Nữ:
CCCD/CMND số ………… Ngày cấp ………… Nơi cấp
Quê quán:
Nơi thường trú:
Ngày tháng năm tham gia cách mạng/nhập ngũ:
2. Thông tin về các lần bị thương (ghi theo giấy chứng nhận bị thương)
Ngày tháng năm bị thương:
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:
Trường hợp bị thương:
Nơi bị thương:
Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác:
Giấy chứng nhận bị thương số: ………… ngày … tháng … năm… của
Các vết thương:
3. Thông tin về các lần khám giám định (ghi theo biên bản giám định y khoa)
Biên bản giám định y khoa số: ……………… ngày … tháng … năm …… của Hội đồng giám định y khoa:
Các vết thương đã khám:
Tỷ lệ tổn thương cơ thể: ………………………… (ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời)
4. Thông tin về trợ cấp, phụ cấp
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp, phụ cấp số: …. ngày… tháng… năm …. của …… được công nhận là:
Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp (nếu có):
Quyết định điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp số: … ngày … tháng … năm …. của …….. (nếu có)
Thời điểm điều chỉnh trợ cấp, phụ cấp (nếu có):
Trích lục lại theo1… lưu tại2…, theo đề nghị của3…. để thực hiện
|
…., ngày … tháng …. năm …. |
____________________
Ghi chú:
1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.
2 Cơ quan ban hành bản trích lục.
3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.