Mẫu Bản trích lục hồ sơ liệt sĩ mẫu số 95 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 95

……… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	Số hồ sơ: ……/…………

 

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ LIỆT SĨ

I. Thông tin về liệt sĩ

1. Thông tin trên giấy báo tử/giấy báo tử trận/giấy chứng nhận hy sinh:

Họ và tên: …………………………………………………….. Bí danh

Ngày tháng năm sinh: ………………………………………. Nam/Nữ:

Quê quán:

Nơi thường trú trước khi tham gia cách mạng/nhập ngũ:

Ngày tháng năm tham gia cách mạng/nhập ngũ:

Ngày tháng năm hy sinh:

Cơ quan, đơn vị khi hy sinh:

Cấp bậc, chức vụ:

Nơi hy sinh: …………………… Trường hợp hy sinh:

Giấy báo tử/Giấy báo tử trận/Giấy chứng nhận hy sinh số: …… ngày … tháng … năm… của

2. Các thông tin khác

Số Bằng TQGC:….Quyết định cấp bằng số: …… ngày … tháng … năm…

Thuộc đối tượng (QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác):

Mộ an táng tại (Nghĩa trang liệt sĩ/ngoài nghĩa trang liệt sĩ/chưa có thông tin):

II. Thông tin về thân nhân liệt sĩ

STT	Họ và tên	Năm sinh	Nơi thường trú	Quan hệ với liệt sĩ
1
…

III. Thông tin về người được ủy quyền thờ cúng liệt sĩ:

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: ………………………………………… Nam/Nữ:

Mối quan hệ với liệt sĩ:

Nơi thường trú:

Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh

Trích lục lại theo1 …… lưu tại2 ……, theo đề nghị của3 …. để thực hiện..

 

…, ngày … tháng … năm …. THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Họ tên, chữ ký, dấu)

____________________

Ghi chú:

1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.

2 Cơ quan ban hành bản trích lục.

3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.