Mẫu Bản trích lục hồ sơ bệnh binh mẫu số 97 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 97

UBND……….. SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————

Số hồ sơ: ……/…….

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ BỆNH BINH

Họ và tên: …………………………………………………… Bí danh

Ngày tháng năm sinh: ……………………………………….. Nam/Nữ:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Ngày tháng năm tham gia công tác/nhập ngũ:

Ngày tháng năm xuất ngũ:

Cơ quan, đơn vị:

Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ:

Thời gian công tác liên tục trong quân đội/công an: ………… năm…… tháng…

Ngày tháng năm bị bệnh:

Đã điều trị tại …… từ ngày… tháng… năm… đến ngày… tháng… năm…

Giấy chứng nhận bị bệnh số: … ngày … tháng … năm … của

Tình trạng bệnh tật:

Biên bản giám định y khoa số: ngày … tháng … năm … của

Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật ……………………%.

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: … ngày … tháng … năm … của

Thời điểm hưởng trợ cấp, phụ cấp:

Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

Trích lục lại theo1… lưu tại2…, theo đề nghị của3…. để thực hiện

 

…, ngày … tháng … năm …. GIÁM ĐỐC (Chữ ký, dấu) Họ và tên

____________________

Ghi chú:

1 Các giấy tờ căn cứ để trích lục.

2 Cơ quan ban hành bản trích lục.

3 Cơ quan, đơn vị, cá nhân đề nghị trích lục.