Phiếu thu nhận thông tin căn cước công dân mẫu cc02 ban hành - THÔNG TƯ 66/2015/TT-BCA

Mẫu CC02 ban hành kèm theo
Thông tư số 66/2015/TT-BCA ngày 15/12/2015

(Mã số, mã vạch một chiều)

PHIẾU THU NHẬN THÔNG TIN
CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

Số thẻ CCCD:……………………………….

17.

Ảnh chân dung
4cm x 6cm

1. Họ, chữ đệm và tên:........................................................................................

2. Họ, chữ đệm và tên gọi khác (nếu có):...........................................................

Cấp ngày:……./………/………. Nơi cấp:

6. Dân tộc….…………..7. Tôn giáo:…………………..8. Quốc tịch

9. Nơi đăng ký khai sinh:

10. Quê quán:

11. Nơi thường trú

12. Nghề nghiệp:13. Trình độ học vấn:

14. Họ, chữ đệm và tên của cha:

15. Họ, chữ đệm và tên của mẹ:

16. Họ, chữ đệm và tên của vợ (chồng):

18. Đặc điểm nhân dạng:

19. Loại cấp:………………..20. Cấp lần thứ:…………………….21. Đơn vị lập:

Cái phải

Trỏ phải

Giữa phải

Nhẫn phải

Út phải

Cái trái

Trỏ trái

Giữa trái

Nhẫn trái

Út trái

4 ngón chụm tay trái

4 ngón chụm tay phải

22. Cán bộ kiểm tra
(ký, ghi rõ họ tên)

23…….., ngày………tháng……..năm………
Người khai ký, ghi rõ họ tên