|
……………… ……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Mẫu HK04 ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 |
|
Số:……./TTTĐ |
|
|
PHIẾU THÔNG TIN THAY ĐỔI VỀ HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
(Phần chuyển cho cơ quan đăng ký, quản lý cư trú)
Kính gửi:
1. Họ và tên người có thay đổi (1):
2. Họ và tên gọi khác (nếu có):
3. Ngày, tháng, năm sinh: …...../......…/…......... 4. Giới tính:
5. Nơi sinh
6. Nguyên quán:
7. Dân tộc: …...............……………….8. Tôn giáo:…………… 9. Quốc tịch
10. CMND số:…………………………… 11. Hộ chiếu số:
12. Hồ sơ hộ khẩu số:……………………. 13. Sổ hộ khẩu số:
14. Nơi thường trú:
15. Họ và tên chủ hộ:……………….............................…….. 16. Quan hệ với chủ hộ:
17. Nơi thường trú trước khi chuyển đến:
18. Họ và tên chủ hộ:………….............................…………. 19. Quan hệ với chủ hộ:
NỘI DUNG THAY ĐỔI (2)
ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ (Nếu có)
|
|
………, ngày….tháng….năm…. |
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi đầy đủ, rõ ràng những nội dung thay đổi về hộ khẩu, nhân khẩu.
Ghi chú: Lập 02 bản, một bản chuyển cho cơ quan đăng ký, quản lý cư trú cần thông báo, một bản lưu tại nơi lập Phiếu.