|
………… (1) ………….(2) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ----------------- |
Mẫu CT03 ban hành theo TT số /2021/TT-BCA ngày 15/5/2021 |
|
Số: /TV |
|
|
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
1. Họ, chữ đệm và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh: …............ / ..............….../.............…3. Giới tính:
4. Số định danh cá nhân/CMND:
5. Nơi thường trú:
6. Nơi tạm trú:
7. Nơi ở hiện tại:
8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: ......./......./............. đến ngày ......./ ......./.............
9. Lý do tạm vắng:
10. Địa chỉ nơi đến (3):
|
……ngày ... tháng … năm ..…… NGƯỜI TIẾP NHẬN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)
|
…ngày ... tháng … năm ..…… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Chữ ký số của Thủ trưởng cơ quan)
|
Chú thích:
(1) Cơ quan cấp trên của cơ quan đăng ký cư trú
(2) Cơ quan đăng ký cư trú
(3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh/thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.