Mẫu Phiếu đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước mẫu 5 ban hành – THÔNG TƯ 14/2014/TT-BKHCN

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
CỦA TỔ CHỨC CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ(1)
TỔ CHỨC CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ(2)
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

(Đối với nhiệm vụ có mang nội dung bí mật nhà nước, đóng dấu xác định độ mật
của nhiệm vụ tại đây)

………, ngày….. tháng….. năm….

1. Tên nhiệm vụ(3):

2. Cấp quản lý nhiệm vụ:

£ Quốc gia

£ Bộ

£ Tỉnh

£ Cơ sở

3. Mức độ bảo mật:

£ Bình thường

£ Mật

£ Tối mật

£ Tuyệt mật

4. Mã số nhiệm vụ (nếu có):

5. Thuộc chương trình/đề tài/dự án (nếu có):

    Mã số chương trình/đề tài/dự án (nếu có):

6. Tổ chức chủ trì nhiệm vụ:

    Họ và tên thủ trưởng:

    Địa chỉ:

    Điện thoại:

    Website:

Tỉnh/thành phố:

Fax:

7. Cơ quan cấp trên trực tiếp của tổ chức chủ trì:

    Địa chỉ:

    Điện thoại:

Website (nếu có):

8. Chủ nhiệm nhiệm vụ:

    Họ và tên:

    Trình độ học vấn:

    Chức vụ:

    Điện thoại:

    E-mail:

Giới tính:

Chức danh khoa học:

Fax:

9. Tổng kinh phí (triệu đồng):

    Trong đó, từ ngân sách Nhà nước (triệu đồng):

10. Thời gian thực hiện:……tháng, bắt đầu từ tháng … /

                                          kết thúc: … /.

11. Danh sách cá nhân tham gia nhiệm vụ (ghi họ tên, chức danh khoa học và học vị):(4)

12. Hội đồng đánh giá nghiệm thu chính thức được thành lập theo Quyết định số……. ngày…. tháng… năm…. của: (5)

13. Họp nghiệm thu chính thức ngày… tháng… năm… tại:

14. Sản phẩm giao nộp (ghi số lượng cụ thể):

14.1. Báo cáo tổng hợp kết quả thực hiện nhiệm vụ (quyển + bản điện tử):

14.2. Báo cáo tóm tắt kết quả thực hiện nhiệm vụ (bản điện tử)

14.3. Phụ lục (quyển + bản điện tử):

14.4. Bản đồ (quyển, tờ):

14.5. Bản vẽ (quyển, tờ):

14.6. Ảnh (quyển, chiếc):

14.7. Tài liệu đa phương tiện:

14.8. Phần mềm (bao gồm cả mã nguồn mở):

14.9. Tài liệu khác:

15. Ngày…. tháng…. năm đăng ký kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ

XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC
CHỦ TRÌ NHIỆM VỤ
(Thủ trưởng ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

CHỦ NHIỆM NHIỆM VỤ
(Ký và ghi rõ họ tên)