Mẫu Giấy khám và chỉ định sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị chỉnh hình phục hồi chức năng mẫu số 40 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP
1. Giới thiệu
Đang cập nhật.
2. Biểu mẫu
|
………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/GCĐ-…. |
…, ngày … tháng … năm … |
GIẤY KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH
Sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng
Ông (bà)
Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:
CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) ……% (Bằng chữ: )
Tình trạng thương tật/bệnh tật:
Với tình trạng thương tật/ bệnh tật hiện tại thì Ông (bà) cần phải sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng như sau:
|
Số TT |
Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
… |
|
|
…, ngày … tháng … năm … |
…, ngày… tháng … năm … |
|
NGƯỜI CHỈ ĐỊNH |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
