Mẫu Giấy chứng nhận bị bệnh mẫu số 36 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu

Mẫu số 36

………………………… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số: ……/GCNBB-….	…, ngày … tháng … năm …

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ BỆNH

……………1…………… chứng nhận:

Đồng chí: ……………………………………………………………………………………………

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ: ……………………………………

CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp ………………………………………

Quê quán: …………………………………………………………………………………………… .

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Ngày tháng năm nhập ngũ/tham gia công tác: ……………………………………………

Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ……………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi bị bệnh: …………………………………………………………………

Ngày tháng năm bị bệnh: ………………………………………………………………………

Trường hợp bị bệnh: ………………………………………………………………………………

Tình trạng bệnh tật: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Đã điều trị tại: ………………………… từ ngày ……… tháng ……… năm ……………………

Ngày tháng năm ra viện lần cuối: …………………………………………………………………

 

Nơi nhận: – …; – Lưu …

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

____________________

Ghi chú: 1 Tên cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị bệnh